Hipertansiyonda uyum bir yıl içinde %50'nin altına düşüyor

Kaynak Amerikan Kalp Derneği

‍

Özet

Küresel hipertansiyon salgını büyük ölçüde kontrolsüzdür ve hipertansiyon dünya çapında bulaşıcı olmayan hastalık ölümlerinin önde gelen nedeni olmaya devam etmektedir. Farmakoterapiye başlama, ilaçları reçete edildiği sıklıkta alma ve tedaviye uzun süre devam etmedeki başarısızlığı içeren yetersiz bağlılık, hipertansiyonda kan basıncının zayıf kontrolüne katkıda bulunan iyi bilinen bir faktördür. Demografik, sosyoekonomik, eşlik eden tıbbi-davranışsal koşullar, tedaviyle ilgili, sağlık ekibi ve sistemle ilgili faktörler ve hasta faktörleri dahil olmak üzere çeşitli faktör kategorileri uyumsuzlukla ilişkilidir. Uyumsuzluğa katkıda bulunan faktör kategorilerinin anlaşılması, uyumsuzluğun yönetilmesinde faydalıdır. Majör olumsuz kardiyovasküler sonuçlar açısından yüksek risk altındaki hastalarda, elektronik ve biyokimyasal izleme, uyumsuzluğu tespit etmek ve uyumu iyileştirmek için yararlıdır. Bu daha kesin bağlılık ölçümlerinin kullanılabilirliğinin ve satın alınabilirliğinin artırılması, kanıta dayalı ilaçların kanıtlanmış faydalarından daha fazlasını gerçekleştirmek için gelecekte bir fırsattır. Yeni antihipertansif ilaçların yokluğunda, sağlık hizmeti sağlayıcılarının dikkatlerini ellerindeki ilaçlarla nasıl daha iyisini yapabileceklerine odaklamaları önemlidir. Son kılavuzların hipertansiyon yönetiminde ilaca bağlılığın önemli bir konu olarak ele alınması gerektiğini vurgulamasının nedeni budur.

‍

Kan basıncı (KB, mm Hg) ≥140 sistolik veya ≥90 diyastolik veya antihipertansif tedavi olarak tanımlanan hipertansiyonun küresel yükünün 2000 takvim yılında 918 milyon yetişkinden 2025 yılında 1,56 milyara yükseleceği tahmin edilmektedir.1 Hipertansiyon yükünde öngörülen artış, hem yaygın hipertansiyonda %26,4'ten %29,2'ye hem de dünya nüfusundaki beklenen artışı yansıtmaktadır. 2010 yılına gelindiğinde, dünya çapında hipertansiyon prevalansının %31,1 olduğu ve 1,39 milyar insanı etkilediği tahmin edildiğinden, bu projeksiyonlar muhafazakar görünmektedir.2 Dünya genelinde yaygın hipertansiyondaki büyük artış, büyük ölçüde düşük-orta gelirli ülkelerdeki hızla yükselen prevalansla açıklanmıştır. 2010 yılında ≈349 milyon hipertansif yetişkin yüksek gelirli ülkelerde, 1,04 milyar yetişkin ise düşük-orta gelirli ülkelerde yaşamaktaydı. Hipertansiyon prevalansı yüksek gelirli ülkelerde düşük-orta gelirli ülkelere göre daha düşükken, farkındalık, tedavi ve kontrol bu ülkelerde önemli ölçüde daha düşüktür(Tablo 1). Tedavi gören hipertansif yetişkinlerin yaklaşık yarısı yüksek gelirli ülkelerde kontrol altındayken, bu oran düşük-orta gelirli ülkelerde dörtte birdir.

‍

Klinik olarak geçerli KB değerleri varsayıldığında, tedavi edilen hastalarda hipertansiyon kontrolüne 2 önemli faktör katkıda bulunur; yani, reçete edilen KB ilaçlarının yeterli sayıda ve dozda reçete edilmesi ve tedaviye uyum. Bu derleme, KB kontrolünde kritik bir değişken olarak hasta bağlılığına odaklanmaktadır. "İlaçlar, onları almayan hastalarda işe yaramaz" gibi zamansız gerçekliğe sahip anlaşılır ifadeler yer almaktadır.3ve "ilaçların tüm faydaları şu anda ulaşılabilen bağlılık seviyelerinde gerçekleştirilemez."4

Hipertansiyon tedavisine başlandıktan 1 yıl sonra farmakoterapiye uyumun tipik olarak %50'nin altında olduğu bildirilmektedir.5,6 Tedavi edilen hastaların kontrol altına alınma oranı tarihsel olarak %20 ila %50 arasında değişmektedir(Tablo 1),2,7 hem reçete edilen farmakoterapinin etkinliğini hem de tedaviye uyumu yansıtır. Uyum için bir vekil olarak kontrol altına alınan tedavi edilen hastaların oranı kullanıldığında, daha yakın tarihli veriler, en azından bazı ülkelerde uyumun iyileşmekte olduğunu göstermektedir. Örneğin, Amerika Birleşik Devletleri'nde 2007'den 2008'e kadar tedavi edilen hastaların ≈%70'i 140/90'ın altında kontrol altına alınmıştır,8 Almanya'da 2008-2011 yılları arasında ulaşılan bir seviye.9 Kanada'da 2013 yılında tedavi edilen hastaların %85'i kontrol altına alınmıştır.10

Kanada'da hipertansiyon kontrolü, genellikle uyuşturucu veya alkol bağımlılığı veya demans gibi komorbiditeleri olan hastaları dışlayan birçok klinik çalışmayla rekabet etmektedir.11 Klinik çalışmalarda tedavi protokolü titizdir, klinik ziyaretler nispeten sıktır ve doktorlar ve hastalar protokol hedeflerine ulaşmak için motive edilir. Bu nedenle, bağlılığı değerlendirmek için hap sayısının kullanıldığı 192 çalışmanın gözden geçirilmesinde, ilaca bağlılık %93 olarak bulunmuştur.12 Ancak daha yeni veriler, klinik çalışmalarda bile uyumsuzluğun katılımcıların önemli bir yüzdesini etkileyebileceğini göstermektedir.13 Tutarlı bağlılık, sürekli KB kontrolü için bir anahtardır ve bu da klinik sonuçları etkiler. Örneğin, INVEST'te (Uluslararası Verapamil SR-Trandolapril çalışması), hipertansif olmayan KB ile yapılan klinik ziyaretlerin sayısı arttıkça, klinik sonuçların görülme sıklığı azalmaktadır.14

Amerika Birleşik Devletleri'nde, zaman içinde hipertansiyon kontrolündeki büyük iyileşme, hasta başına reçete edilen daha fazla sayıda antihipertansif ilaçla aynı zamana denk gelmektedir.15 Zaman içinde, Amerika Birleşik Devletleri'nde Evre 2 hastalığı (KB ≥160 sistolik veya ≥100 diyastolik) olan kontrolsüz hipertansiflerin oranı azalmıştır,16 Bu da, daha iyi KB ölçüm yöntemlerinin etkisi göz ardı edilemese de, hedef KB değerinde olmayan bazı hastalarda bağlılığın arttığını göstermektedir. Bahsedilen gözlemler, bağlılığın zamanla geliştiğini ve bağlılıkla ilgili önceki çalışmaların şu anda daha az geçerli olabileceğini göstermektedir. Yine de, en yüksek kontrol oranlarına sahip ülkelerde bile yetişkinlerin önemli bir kısmı kontrolsüz kalmaktadır. Düşük-orta gelirli ülkelerde kontrolsüz hipertansiyonu olan ve hedef KB seviyelerinde tedavi edilen yetişkinlerin nispeten düşük bir oranına sahip olmaya devam eden çok sayıda yetişkin daha büyük endişe kaynağıdır(Tablo 1).2 Gerçekten de, tedavi edilen hipertansif bir hastanın hedefe ulaşamadan hayatta kalması, tedavi edilmeyen hipertansif bir hastanınkine benzerdir; bu da çok az fayda için çok fazla çaba sarf edildiğini göstermektedir.17

Kontrolsüz hipertansiyona önemli bir katkıda bulunan yetersiz bağlılığın etkisi daha sonra daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır. Kısaca ve küresel bir perspektiften bakıldığında, 2015 yılında ≈56,4 milyon ölüm gerçekleşmiştir. Dünya genelindeki ölümlerin yaklaşık %70'i hipertansiyon da dahil olmak üzere bulaşıcı olmayan hastalıklardan kaynaklanmıştır ve bu ölümlerin %75'i düşük-orta gelirli ülkelerde meydana gelmiştir (bulaşıcı olmayan hastalık mortalitesi ve morbiditesi). Global Health Observatory verileri: http://www.who.int/gho/ncd/mortality_morbidity/en/ (erişim tarihi 16 Ağustos 2018). Bulaşıcı olmayan hastalıklardan kaynaklanan ölümlerin %45'ini kardiyovasküler hastalıklar oluştururken, kontrolsüz hipertansiyon başlıca risk faktörüdür.

Hipertansiyonu olan yetişkinlere odaklanan bu derlemede, (1) suboptimal bağlılığı ve devamlılığı tanımlayacak, (2) tedaviye dirençli hipertansiyonu olanlar da dahil olmak üzere tedavi edilen hipertansif hastalarda suboptimal bağlılığı ve yaygınlığını tespit etme yöntemlerini inceleyecek, (3) katkıda bulunan ve ilişkili faktörleri belirleyecek, (4) suboptimal bağlılığın sağlık ve ekonomik etkisini tanımlayacak ve (5) bağlılığı iyileştirmek için pratik rehberlik sağlayacağız.

‍

Suboptimal Uyum Tanımları

Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO) 2003 yılında ilk resmi uyum tanımını yayınlamasından önce literatürde birçok uyum veya bağlılık tanımı bulunabilir.7,18 Daha öncekilerin aksine, ilaç tedavisiyle sınırlı kalmamış ve diyet ve yaşam tarzı değişiklikleri gibi hastalık yönetiminin tüm yönlerini içermiştir. Böylece bağlılık, bir kişinin ilaç alma, diyet uygulama ve yaşam tarzı değişikliklerini yerine getirme davranışlarının bir sağlık hizmeti sağlayıcısının kabul edilen tavsiyelerine ne ölçüde uyduğu olarak tanımlanmıştır. 2009 yılında, çeşitli mesleki ufuklara sahip ancak hepsi de ilaç kullanan hastaların bakımıyla ilgilenen 80 kişiyi bir araya getiren bağlılık üzerine bir fikir birliği toplantısı düzenlenmiştir. Bu fikir birliği toplantısı 2012 yılında yayınlanan yeni bir taksonomi ile sonuçlanmıştır.19 Bu yayında yazarlar, ilaçlara bağlılık ve bağlılığın yönetimi gibi süreçleri, bu süreçleri inceleyen disiplinden, yani bağlılıkla ilgili bilimlerden ayırmaktadır. Bu fikir birliğine göre, ilaçlara bağlılık 3 ana bileşenle karakterize edilen bir süreçtir: başlama, uygulama ve bırakma. Başlama, reçetenin yazılmasından ilacın ilk dozunun alınmasına kadar geçen süredir. Klinik çalışmalarda, hastaların %4 ila %5'i bir çalışmaya kaydolmayı kabul etmelerine rağmen tedavilerine hiç başlamamaktadır.5 Klinik uygulamada, hipertansiyon tedavisi gören hastaların yanı sıra diabetes mellitus veya dislipidemi tedavisi gören hastalarda da tedaviye başlamama oranı %20 ile çok daha sık görülmektedir.20 Ancak bu olgu ülkelere ve ilaçlara erişime bağlı olarak önemli ölçüde değişebilmektedir.

Dozaj rejiminin uygulanması, bir hastanın gerçek dozajının reçete edilen dozaj rejimine ne ölçüde karşılık geldiğidir. Bağlılığın bu bileşeni en iyi şekilde tam bir dozaj geçmişi sağlayan ve dolayısıyla ilaç alımındaki günlük değişimleri ele alan yöntemler kullanılarak değerlendirilir.19 Kötü bir uygulama, az ya da çok uzun süreli tedavi kesintileriyle sonuçlanan ara sıra unutkanlık veya ihmalin tipik bir sonucudur. Bu sonuncular kasıtlı ya da kasıtsız olabilir, ancak vakaların çoğunda hastaların ilaçlarını atlamaya yönelik açık bir niyeti yoktur. Dozaj geçmişi mevcut olduğunda, ek uygulama parametreleri tanımlanabilir ve ölçülebilir. Bu, reçete edilen ilacın alınma oranını, doğru sayıda doz alınan günlerin oranını (bağlılık), dozlama aralıklarına uyarak zamanında alınan dozların oranını (zamanlama bağlılığı) ve bir hastanın ilaçları almayı geçici olarak bıraktığı zaman aralıkları olarak ilaç tatillerinin sayısını içerir. Ancak, ilaca bağlılığı niceliksel olarak tanımlamak ve bir hastanın altında zayıf bağlılık gösterdiğinin kabul edilebileceği belirli bir eşik değer belirlemek mümkün değildir. Aslında, literatürde iyi bir uyumu tanımlamak için sıklıkla %80'lik keyfi bir sınır kullanılsa da, bu sınırın uygun olduğuna dair çok az kanıt vardır.21 Aslında, %80 uyum Şekil 1 'de gösterildiği gibi birçok şekilde elde edilir ve bu farklı profillerin klinik etki açısından farklı sonuçları olabilir. Bu bağlamda, reçete edilen ilaçların farmakolojik profili, özellikle de etki süresi, atlanan dozların KB kontrolü üzerindeki etkisinin önemli bir belirleyicisidir.22 Buna ek olarak, atlanan dozların klinik sonuçları, örneğin hafif hipertansiyonu olan hastalarla şiddetli dirençli hipertansiyonu olan hastalarda farklılık gösterebilir.

‍

Son olarak, kesilme, alınacak bir sonraki dozun atlandığı ve bundan sonra tedavinin kesildiği tedavinin sonunu işaret eder. Bu parametre, tedaviye başlama ile kesilmeden hemen önceki son doz arasında geçen süre olan kalıcılığın tanımlanmasını sağlar. Kalıcılık, hipertansiyonda zayıf bağlılığın en yaygın nedenlerinden biridir ve hastaların %50'si 1 yıl içinde tedavilerini bırakmıştır.5 Özellikle yeni tedavi gören hipertansif hastalar arasında yaygındır,23,24 ve ilacı bırakma riski 40 yaşın altındaki hastalarda daha yüksek görünmektedir.25 Hipertansiyon tedavisi için reçete edilen ilaç sınıflarının seçimi de esasen yan etki profiline bağlı olarak bağlılık ve devamlılık üzerinde etkilidir,23,26,27 Ancak dozlama sıklığı da ilaç sınıfının kendisi kadar önemli bir rol oynayabilir.28 Açıkçası, hastalar uzun süre ilaçsız kaldıkları için devamlılık eksikliği KB kontrolü üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.

Son yıllarda, eczane veya tıbbi verileri içeren büyük bilgisayarlı idari sağlık veri tabanlarının kullanımı giderek yaygınlaşmakta ve yeni tıbbi kanıt kaynaklarını temsil etmektedir.29,30 Bu veri tabanları, ilaç reçetelerinin yanı sıra büyük hasta gruplarında kullanım modellerinin ve ilaç kalıcılığının değerlendirilmesini sağlar. Kesin bir dozaj geçmişi sağlamasalar da, bu veri tabanları ilaç reçeteleme, başlama ve belirli bir süre boyunca yeniden doldurma hakkında bilgi vererek ilaç kalıcılığının hesaplanmasını sağlar.25,31 Bazen bu veriler ölüm veya kardiyovasküler olaylar gibi olayların meydana gelmesiyle de ilişkilendirilebilir. Bu yaklaşımı kullanarak, genellikle hesaplanan ana parametreler reçetelerin kapsadığı günlerin yüzdesidir32 veya tedarik edilen toplam ilaç günlerinin belirli bir zaman dilimindeki toplam günlere oranı olarak tanımlanan ilaç bulundurma oranı. Reçete tarihi ile başlayan ve ilaca başlanmasına kadar geçen süreyi içeren bir ölçüt olan yeni reçeteli ilaç açığını hesaplamak da mümkündür, ancak ilaç bulundurma oranında bu durum söz konusu değildir.33

‍

Suboptimal Bağlılık: Katkıda Bulunan ve İlişkili Faktörler

DSÖ 2003 Raporu'nda, uzun süreli tedavilere bağlılık: Eylem için kanıtlar,18 "Hastaların tedavileri takip etme becerisi sıklıkla birden fazla engel nedeniyle tehlikeye girer... Bağlılığı teşvik etmek için yapılan müdahaleler, bu engelleri hedeflemek için çeşitli bileşenler gerektirir ve sağlık profesyonelleri tüm potansiyel engelleri değerlendirmek için sistematik bir süreç izlemelidir." Bağlılıkla ilgili literatür son 15 yılda ilerlemiş olsa da, 2003 Raporu'ndaki 5 bağlılık boyutu hala kullanışlıdır(Tablo 2). Bu 5 boyutun kavramsal olarak anlaşılması, antihipertansif tedaviden daha fazla sağlık faydası elde etmek için etkili, çok bileşenli müdahalelerin tasarlanması, uygulanması ve iyileştirilmesine bir başlangıç olarak suboptimal bağlılığa katkıda bulunan faktörlerin daha kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesini sağlayabilir.

‍

Sosyodemografik, Ekonomik ve Çevresel Faktörler

Bu grupta yer alan ve birçoğu Tablo 2'de listelenen çeşitli faktörler suboptimal bağlılıkla ilişkilidir.6,7,11,34 Bununla birlikte, yaş, gelir ve ırk-etnik köken gibi bu faktörlerin tümü, tüm çalışmalarda tutarlı bir şekilde bağlılıkla ilişkili değildir. Uyumlu ve uyumsuz hasta grupları arasında önemli ölçüde farklılık gösteren çeşitli sosyodemografik ve klinik değişkenleri bir araya getirerek klinik olarak faydalı uyum belirleyicileri türetmeye çalışılmıştır. Ancak, bu değişkenlerin bir araya getirilmesiyle oluşturulan bileşik skor, öngörücü modelin geliştirildiği bireyler için bile klinik açıdan faydalı bir ayrımcılık sağlamayabilir.35 Daha etkili bir strateji, belirli hastalarda suboptimal uyumu tespit etmek için güvenilir yöntemler kullanmak ve daha sonra bu kategoride engelleri olan tüm hastalar için çözümler sunan sistemler tasarlamak yerine bu boyuttaki spesifik faktörleri tanımlamak olabilir. Bu ifade, çeşitli sosyodemografik, ekonomik ve çevresel engellerle karşılaşan bireylerin uyuma yönelik çok gerçek zorluklarını en aza indirmeyi değil, engellere rağmen birçok bireyin uyumlu olduğunu belirtmeyi amaçlamaktadır.

Sigortasız ve özel sigortalı yetişkinlerde zaman içindeki hipertansiyon kontrolü, genel olarak kabul edilen 3 bağlılık öngörücüsünden elde edilen sonuçların sınırlı tahminine dolaylı bir örnektir. Amerika Birleşik Devletleri'nde kamu ve özel sigortalı yetişkinler 1988'den 2010'a kadar neredeyse aynı KB kontrolüne sahipti,36 Bu süre zarfında kontrolde yaklaşık %22'lik mutlak bir iyileşme kaydedilmiştir. Bununla birlikte, kamu sigortalı grupta, özel sigortalı gruba kıyasla daha düşük gelirli ve daha az eğitimli ırksal-etnik azınlıkların oranı daha yüksektir; bu 3 faktör genellikle suboptimal bağlılığın belirleyicileri olarak gösterilmektedir.

‍

Sağlık Bakım Ekibi/Sağlık Bakım Sistemi

Hasta ile klinisyen arasındaki ilişkinin kalitesi, klinisyenin iletişim tarzı ve tedavi kararlarının hasta merkezli olması bağlılığı etkilemektedir.6,7,11,34,37,38 Güven, çoğu insan etkileşiminde kritik para birimidir ve bu özellikle sağlık hizmetleri için geçerlidir. Hasta, klinisyeninin yetkin olduğuna ve yönetim kararlarında kendi çıkarlarını ön planda tuttuğuna güvenmelidir. İşbirliğine dayalı bir iletişim tarzı ve döngüsel ve refleksif sorular içeren bir iletişim, bir avukat tarafından çapraz sorguya çekilen bir tanığa benzer şekilde doğrusal ve stratejik bir sorgulama tarzından daha etkilidir. Dolayısıyla, "ilaçlarınızı aldınız mı?" veya "neden az tuzlu diyet uygulamıyorsunuz?" soruları, "ilaçlarınızla ilgili herhangi bir sorun yaşıyor musunuz, örneğin çok pahalılar mı veya hoş olmayan yan etkilere neden oluyorlar mı?" veya "az tuzlu diyet sizi nasıl etkiliyor?" veya "az tuzlu diyetle ilgili yaşadığınız bazı zorluklar nelerdir?" sorularından daha az etkilidir.

Hangi ilaçların alınacağına ilişkin kararlara katılan hastalar, bu kararlara katılmayan hastalara kıyasla daha uyumludur.39 Irksal-etnik azınlıklar, beyaz yetişkinlere kıyasla tedavileriyle ilgili kararlara daha az katılmaktadır, bu da ilkinde daha düşük bağlılığa katkıda bulunan bir faktör olabilir.40 Ekip temelli bakım ve iyi işleyen hasta merkezli tıbbi evler, bu faktörlerin mevcut olmadığı durumlara kıyasla daha iyi bağlılık ve risk faktörü kontrolü ile ilişkilidir.41,42 Yetersiz iletişime ek olarak, aşırı çalışan ve tükenmiş klinisyenler hastalarının tedaviye uyumunu olumsuz etkileyebilir. Klinisyenler ve personel, etkili bir ekip tabanlı bakım düzenlemesinde genellikle daha mutlu ve daha üretkendir ve klinisyen tükenmişliği azalır.42 Çoğu zaman, klinisyenler ve personel, kaçırılan randevular veya reçete yenilemeleri veya neredeyse her zaman etkili olan ilaçlara veya ilaç kombinasyonlarına zayıf terapötik yanıt gibi suboptimal bağlılıkla bağlantılı temel ipuçlarını fark edememektedir.43

Klinisyenlerin, personelin ve idarenin tüm zamanlarını ve enerjilerini günü atlatmak ve tüm dokümantasyon ve faturalandırma gerekliliklerini tamamlamak için harcadıkları adaptif rezervi olmayan muayenehane ortamları, hasta bakımını, bağlılığını ve sonuçlarını iyileştirmek için yapıcı değişiklikler uygulamak üzere konumlandırılmamıştır.44 Yüksek kaliteli bakıma değer verilen ve kalite iyileştirmeyi desteklemek için zaman, kaynak ve raporların mevcut olduğu adaptif rezervli uygulama ortamları, hasta katılımını, bağlılığını ve sonuçlarını artıracak şekilde konumlandırılmıştır.

Bakım ve ilaçlara erişim ve bunların maliyeti, klinik sonuçlar ve bağlılık açısından açıkça önemlidir.6,7,11,18,34,45 Amerika Birleşik Devletleri'ndeki sigortasız yetişkinler 1988 ve 2010 yılları arasında hipertansiyon kontrolünde önemli bir iyileşme yaşamazken, kamu (devlet) destekli sağlık sigortasına sahip demografik olarak benzer bir grup, özel sağlık sigortasına sahip daha varlıklı ve daha iyi eğitimli bir grupla neredeyse aynı kontrole sahipti.36 Belirtildiği üzere, her iki sigortalı grup da bu süre zarfında hipertansiyon kontrolünde kabaca %22'lik mutlak bir iyileşme göstermiş, sigortasız yetişkinlerde ise hiçbir iyileşme olmamıştır. Ayrıca, Amerika Birleşik Devletleri'nde standart olan, esas olarak bakım hacmine ve klinik dokümantasyona yönelik sağlık hizmeti ödemeleri, hasta bağlılığını ve temel klinik sonuçları desteklemenin önünde bir engeldir. Örneğin, 1970'lerde yapılan bir çalışma, değişkenlerin belgelenmesi için harcanan zamanın bir kısmının hasta eğitimi ve desteğine ayrılmasının antihipertansif ilaçlara uyumu ve KB kontrolünü iyileştirdiğini göstermiştir.45

‍

Tedaviyle İlgili Faktörler/Müdahaleler

Birden fazla ilaç içeren karmaşık rejimler, özellikle de birden fazla günlük dozla eşleştirildiklerinde, bağlılığın önündeki engeller olarak uzun süredir kabul edilmektedir.6,7,11,18 Alternatif olarak, günde bir kez tek hap kombinasyonları kullanılarak uygulanabilen daha az ilaç ve özellikle daha az hap, daha iyi uyum ve hipertansiyon kontrolü ile tutarlı bir şekilde ilişkilidir.45,46 Terapötik hedeflere daha hızlı ulaşan, ilaç rejimlerinde daha az ayarlama gerektiren ve hiç yan etki yaşamayan veya sınırlı yan etki yaşayan hastaların tedaviye bağlı kalma olasılığı, kontrol süresi daha uzun olan, ilaç rejimlerinde sıklıkla birden fazla değişiklik yapılan ve yan etki yaşayan hastaların tedaviye bağlı kalma olasılığından daha düşüktür.6,7,11,18 Hipertansiyon gibi uzun süreli kronik hastalıklar, genellikle aylar ve yıllar geçtikçe tedaviye devamlılıkta ilerleyen düşüşlerle ilişkilidir.47,48

Tek haplı kombinasyonlara ek olarak, klinisyenler yeniden doldurma sıklığını azaltmak için her reçeteye daha fazla sayıda hap yazarak bağlılığı daha da artırabilirler.49,50 Ayrıca, hipertansiyonu olan hastalar hipertansiyonlarını kontrol etmek için genellikle birden fazla ilaca ihtiyaç duyarlar ve sıklıkla ek ilaçlar gerektiren başka kronik hastalıkları da vardır. Birden fazla ilacın aynı anda alınabilmesi için ilaçların birleştirilmesi uyumu artırabilir.51

‍

Durumla İlgili Faktörler/Müdahaleler

Hipertansiyonu olan yetişkinlerde, özellikle de yaşlanmayla birlikte, genellikle birden fazla kronik durum ve polifarmasi vardır, bu da ilaç tedavisine uyumu olumsuz etkileyebilir. Majör depresyon ve diğer psikozlar, uyuşturucu veya alkol kötüye kullanımı ve demans gibi uyumu olumsuz etkileyebilir.52,53 İlginç bir şekilde, yaşlı hastalarda hafıza değişiklikleri, ilaç toksisitesine neden olabilecek reçete edilenden daha yüksek ilaç tüketimi ile aşırı bağlılığın yanı sıra zayıf bir bağlılıkla da sonuçlanabilir.54 Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, önemli sakatlıkların ve kötü yaşam kalitesinin ilaçlara uyumu olumsuz etkilediği belgelenmiştir,55 özellikle de ilaç(lar) engelliliği hafifletmediğinde veya yaşam kalitesini artırmadığında. İlgili bir not olarak, kronik asemptomatik hastalığa benzer şekilde şiddetli kronik semptomatoloji,56 ilaç tedavisine uyumu olumsuz etkileyebilir.

‍

Hastayla İlgili Faktörler/Müdahaleler

Bağlılıkla ilgili 2003 WHO Raporunda belirtildiği gibi, hastayla ilgili faktörler genellikle bağlılığı anlama ve iyileştirme çabalarının ana odak noktasıdır ve bu da bağlılığın diğer boyutlarının oynadığı önemli role olan ilgiyi azaltabilir.18 Hastayla ilgili faktörlere odaklanan müdahalelerin çoğu bağlılığı artırabilirken, bağlılığın diğer boyutlarının dikkate alınmaması tipik olarak bağlılıkta ve buna bağlı klinik sonuçlarda optimal olmayan iyileşmelere yol açmaktadır. Bu diğer boyutların önemini vurgulamak için, önemli olan hastayla ilgili faktörler 2003 WHO Raporunda ve mevcut derlemede en son sunulmuştur.

Bazı hastalar tanıyı kabul etmemektedir, bu da açıkça bağlılığın önünde büyük bir engeldir. Teşhisi inkar etmemekle birlikte, diğer hastalar, koroner kalp hastalığı, kronik kalp yetmezliği, inme veya demans gibi semptomatik ve yaşamı tehdit eden durumlar da dahil olmak üzere, şu anda asemptomatik olan bir hastalığın gelecekteki sağlık riski üzerindeki potansiyel ciddi etkisini algılayamayabilir. Hastalar reçeteli ilaçların hipertansiyonu kontrol etmede etkisiz olduğunu veya önemli yan etkilere yol açabileceğini düşünürse, ilaca bağlılığın olumsuz etkilenmesi muhtemeldir. Hipertansiyon ve sonuçları hakkında bilgi eksikliği, mantıksal olarak suboptimal bağlılıkla bağlantılıdır. Ancak, yalnızca eğitime dayalı bağlılık müdahaleleri genellikle suboptimal sonuçlara yol açmaktadır,6,7,11,18,34,57 Ancak eğitim genellikle başarılı çok yöntemli müdahalelerin bir bileşenidir. Bağlılığı olumsuz yönde etkileyen yaygın yanlış anlamalara bir örnek de hipertansiyon terimidir; bu terim pek çok hastada kan basıncındaki yükselmenin temel nedeninin stres veya davranışsal sorunlar olduğunu çağrıştırmaktadır.58 Aslında, bu hipertansiyon algısına sahip hastaların antihipertansif ilaçları alma olasılığı daha düşüktür.

Unutkanlık, suboptimal bağlılığa katkıda bulunan yaygın bir faktördür ve bağlılığı artıran çok yöntemli müdahalelerin genellikle bu engeli ele aldığına dair kanıtlarla desteklenen bir sonuçtur.1-5 Düşük öz yeterlilik veya kişinin bir durumu veya hastalığı etkili bir şekilde kendi kendine yönetme becerisine güvenmemesi, bağlılığın önünde sıkça belgelenen bir başka engeldir.6,7,11,18,34,59

Geleneksel veya Batı tıbbına alternatifler kullanan hastaların reçeteli ilaçlara bağlı kalma olasılığı daha düşüktür.60,61 Alternatif tedavilerin tercih edilmesi, Amerika Birleşik Devletleri'nde beyaz yetişkinlere kıyasla siyahlar arasında daha yaygın görünmektedir ve siyahların tedaviye daha az uyum göstermesine katkıda bulunabilir.62

Daha az takdir edilen ve araştırılan konu ise geleceğe yönelik iskonto meselesidir. Daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmakla birlikte, geleceği daha yüksek oranda göz ardı eden bireylerin kronik hastalıklar için ilaç almak da dahil olmak üzere önleyici sağlık davranışlarında bulunma olasılığı daha düşük görünmektedir.62-64 Başka bir deyişle, hipertansiyonun ciddi bir durum olduğunun ve tedavinin etkili olduğunun anlaşılması, hasta sonuçların gelecekteki bir tarihte, örneğin 5 yıl veya daha uzun bir süre sonra ortaya çıkacağına inanıyorsa, bağlılığı teşvik etmek için yeterli olmayabilir.

Kısa Bölüm Özeti

Çok sayıda kanıt, bağlılığın karmaşık ve çok boyutlu bir değişken olduğunu göstermektedir. WHO 2003 Raporu, bağlılığı etkileyen çoklu değişkenleri gruplandırmak için faydalı bir kavramsal model(Tablo 2) sunmaktadır.18 Bu kavramsal model, uyumsuzluğun tespit edilmesine yönelik etkili yaklaşımların yanı sıra uyumu artırmaya yönelik müdahalelerin tasarlanması, değerlendirilmesi ve gözden geçirilmesi için de bilgi sağlayabilir.

‍

Dirençli Hipertansiyona Özel Referansla Suboptimal Uyum ve Prevalansın Tespiti

İlaç tedavisinin semptomları bastırmak için değil, esas olarak önleyici bir tedbir olarak kullanıldığı kronik hastalıklarda, uzun süreli uyumu sürdürmek özellikle zordur ve tedaviyi bırakma riski çok yüksektir. Bu nedenle, çeşitli kardiyovasküler ilaç sınıfları arasında, antihipertansif ve lipid düşürücü ilaç reçeteleri en yüksek başlamama oranlarına sahiptir.65 Ayrıca, bu klinik koşullarda, hastaların yalnızca yaklaşık yarısı 2 yıl sonra tedavide kalmıştır.23,66 İlgi çekici olan, Naderi ve ark.67 hem birincil hem de ikincil kardiyovasküler önlemede %50 aralığında benzer düşük rakamlar bulmuştur. Dolayısıyla, gerçek hayatta antihipertansif tedavilerin uzun süreli kesilmesi Corrao ve arkadaşları tarafından gösterildiği gibi son derece yaygındır23 Lombardiya veritabanını analiz etti.

Araştırmalarda, meta-analizlerde ve klinik uygulama kılavuzlarında zayıf bağlılığın kontrolsüz hipertansiyona önemli bir katkıda bulunduğu kabul edilse de, suboptimal bağlılığın tespiti tüm hekimler ve sağlık hizmeti ortakları için büyük bir zorluk olmaya devam etmektedir. Gerçekten de, bugün itibariyle, klinik uygulamada ilaç bağlılığını değerlendirmek için basit, ucuz ve güvenilir bir yöntem bulunmamaktadır. Tablo 3'te gösterildiği gibi, basit yöntemler nispeten güvenilmez olma eğilimindedir ve en iyi bilgiyi sağlayan yöntemler daha pahalı ve altyapı açısından daha zahmetli olma eğilimindedir. İlaç bağlılığını değerlendirmek için ideal yöntem, hastaların veya çalışma personelinin verileri sansürlemesini veya başka bir şekilde manipüle etmesini zorlaştıracak veya imkansız hale getirecek şekilde dozaj geçmişi verilerinin güvenilir bir şekilde yakalanmasını, depolanmasını, analiz edilmesini ve iletilmesini sağlamalıdır.21 Bugün itibariyle, mevcut sistemlerin hiçbiri tüm bu kriterleri karşılamamaktadır.

‍

Antihipertansif İlaçlara Suboptimal Uyumun Sağlık Sonuçları ve Ekonomik Etkisi

Antihipertansif ilaçlara yetersiz uyumun olumsuz etkisi çok yönlüdür(Tablo 4) ve istenmeyen ekonomik etki potansiyel olarak büyüktür.

Tablo olumsuz sonuç kategorilerini ayırıyor gibi algılansa da, etkili reçeteli ilaçlara yetersiz bağlılıktan kaynaklanabilecek yetersiz veya tedavi edilmemiş hipertansiyonun geniş etkisini kabul etmek önemlidir. Bu listenin, klinisyenler ve hizmet verdikleri hastaların yanı sıra sağlık hizmeti ödeyicileri ve politika yapıcılar açısından bağlılığın değerini artırmaya hizmet edeceğini ve bağlılığı optimize etmek için bütünleştirici yaklaşımlar gerektiğini umuyoruz. Bununla birlikte, bir uyarı bulunmaktadır. Tablo 4'teki maddeleri çoğaltmadan önce, uyumsuzluğun olumsuz etkilerini abartma potansiyelini kabul etmek önemlidir. Kanıtlar, daha fazla ve daha az uyumlu hastalar arasında KB düşüşü veya hipertansiyon kontrolünün ötesindeki farklılıkların, olumsuz sonuçlardaki varyansın önemli bir bölümünü açıklayabileceğini göstermektedir.7,144-146 Örneğin, daha uyumlu hastaların genellikle önleyici sağlık tedbirlerine karşı daha olumlu bir tutuma sahip olduğu görülmektedir ve bu da birçok sonucu olumlu yönde etkileyebilir.7,144

Suboptimal Bağlılığın Sağlık Sonuçları

Literatür, suboptimal bağlılığın çok sayıda olumsuz klinik sonucunu belgelemektedir. Bu olumsuz etkiler arasında kontrolsüz hipertansiyon ve hipertansif krizler yer almaktadır. Suboptimal bağlılık ayrıca vasküler sertlik, sol ventrikül hipertrofisi (LVH) ve mikroalbüminüri dahil olmak üzere daha yüksek kardiyovasküler olay riskiyle bağlantılı çeşitli hedef organ değişiklikleriyle de ilişkilidir. Suboptimal bağlılık ayrıca akut koroner sendromlar, inme ve geçici iskemik atak ve kronik kalp yetmezliği ve mortalite dahil olmak üzere çoklu advers kardiyovasküler olaylarla da ilişkilidir.

Kontrolsüz Hipertansiyon ve Daha Şiddetli Hipertansiyona İlerleme

Kanıtlar, kontrollü hipertansiyonu olan hastaların antihipertansif farmakoterapiye uyma olasılığının, kontrolsüz KB'si olan bireylere göre daha yüksek olduğu fikrini desteklemektedir.116,117 Tersine, tedaviye devam eden hastaların uzun vadeli KB hedeflerine ulaşma olasılığı daha yüksektir.118

Hipertansif Krizler

Hipertansiyonla ilgili ilk randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışmaların birçoğu, hipertansiyon tedavisinin daha ciddi KB seviyelerine ilerlemenin yanı sıra hızlanmış ve kötü huylu hipertansiyonu azalttığını göstermiştir.147,148 Benzer bir şekilde, daha yakın tarihli raporlar, zayıf ilaç uyumunun hipertansif krizlerin ortaya çıkmasıyla bağlantılı olduğunu bulmuştur.119

Vasküler Sertlik

Arteriyel nabız dalga hızı ile ölçülen daha yüksek damar sertliği, büyük bir kardiyovasküler olayın (bileşik miyokard enfarktüsü, kararsız angina, kalp yetmezliği veya inme) ilk oluşumunda klinik ve istatistiksel olarak anlamlı bir artışla ilişkilendirilmiştir.149 Antihipertansif ilaçlara düşük bağlılık ise 24 saatlik ambulatuvar KB izlemesinden elde edilen arteriyel sertlik artışı ile ilişkilendirilmiştir.120

Sol Ventrikül Hipertrofisi

Hipertansiyon Tespit ve Takip Çalışması'nda 5 yıllık kademeli bakım tedavisi sırasında hipertansiyonu olan siyah veya beyaz yetişkinlerde elektrokardiyografi ile LVH görülmemiştir. Bununla birlikte, kademeli bakım tedavisini tamamladıktan sonraki 7 yıllık takipte, özellikle siyah yetişkinler arasında LVH nispeten yaygın bir olaydı.121 Yazarlar, takip süresi boyunca antihipertansif ilaçlara bağlılığın siyah erkekler arasında önemli ölçüde azaldığını özellikle belirtmiş ve bu durumun LVH'ye katkıda bulunduğunu düşünmüşlerdir. Bir başka raporda, akut inme geçiren hastalar arasında elektrokardiyografi ile saptanan SVH, inme öncesinde antihipertansif ilaçlara zayıf uyum ile anlamlı şekilde ilişkilendirilmiştir.122

Mikroalbüminüri ve Makroalbüminüri

Hipertansiyonu olan 40.473 Koreli yetişkinden 2657'sinin idrar albümin/kreatinin değeri ≥30 μg/mg olup, 499'unun değeri ≥300 μg/mg idi. Antihipertansif ilaçlara düşük bağlılık, albüminüri varlığı ile bağımsız olarak ilişkilendirilmiştir.123

Akut Miyokard Enfarktüsü, İnme ve Kronik Kalp Yetmezliği Dahil Kardiyovasküler Olaylar

Kötü bağlılığın kontrolsüz hipertansiyon, hipertansif krizler ve kardiyovasküler hastalık için çeşitli risk faktörleri ile ilişkisi göz önüne alındığında, suboptimal bağlılığın majör advers kardiyovasküler olaylarla ilişkisi beklenmektedir.124-130 Bazı raporlar, 1 978 919 tekil hastayı içeren bir meta-analiz ve 242 594 yeni tedavi edilen hipertansifi içeren İtalyan Lombardiya Bölgesi gibi çok sayıda hastayı içermektedir.125,126 Ayrıca, yetersiz bağlılık, miyokard enfarktüsü, inme ve kronik kalp yetmezliği dahil olmak üzere bileşik kardiyovasküler hastalığın bireysel bileşenleriyle de ilişkilendirilmiştir.127,128,131

Kronik Böbrek Hastalığı

İlaçlara yetersiz uyum genel olarak kronik böbrek hastalığının daha hızlı ilerlemesiyle ilişkilidir.132 Ayrıca, özellikle antihipertansif ilaçlara yetersiz uyum, son dönem böbrek hastalığı için daha büyük riskle bağımsız olarak bağlantılıdır.133

Bilişsel İşlev ve Demans

Bilişsel işlev bozukluğu ve demans, yaşlı hastalarda uyumsuzluğun iyi bilinen nedenleridir53,54 Çünkü ilaç yönetimi görevlerini planlama, organize etme ve yürütme becerilerini bozarlar. Çünkü KB kontrolü, bilişsel işlev bozukluğu ve demansın önlenmesinde rol oynar,134 Antihipertansif tedaviye iyi bir uyum olumlu olmalıdır. Çalışmalar, bilişsel işlev bozukluğu veya demansı olan hastalarda ilaca uyumu iyileştirmenin mümkün olduğunu göstermiştir, ancak hiçbiri sağlık sonuçlarının azaltılması üzerinde net bir etki göstermemiştir.135

Acil Servis ve Hastane Başvuruları

2005-2007 ABD Ulusal Hastane Ayakta Tıbbi Bakım Araştırması, acil servis başvurularının ≈%13'ünün ilaç uyumsuzluğuyla ilgili olduğunu göstermiştir. Hipertansiyon için acil servise başvurma olasılığı ilaç uyumsuzluğu ile güçlü bir şekilde ilişkiliydi.136,137 Buna ek olarak, uyumsuzlukla ilişkili acil servis başvurularının %20'si, uyumsuzlukla ilişkili olmayan %12,7'ye kıyasla hastaneye yatışla sonuçlanmıştır. Diğer raporlar, antihipertansif ilaçlara uyumu yetersiz olan yetişkinlerin kardiyovasküler olaylarla ilgili olarak hastaneye daha fazla başvurduğunu doğrulamaktadır.127,137

Azalan Yaşam Kalitesi

140/90'ın altındaki KB değerlerine kadar daha yoğun hipertansiyon kontrolü, daha yoğun tedaviye veya daha düşük KB seviyelerine atfedilebilecek daha ciddi advers olaylarla ilişkilendirilmiştir.150,151 Bununla birlikte, diğer veriler daha iyi hipertansiyon kontrolü ve KB ilaçlarına daha fazla uyumun daha yüksek bir yaşam kalitesi ile ilişkili olduğunu göstermektedir.138

Engellilik ve Azalan İş Üretkenliği

İskemik kalp hastalığı, 1990 ve 2016 yıllarında ABD'de engelliliğe göre ayarlanmış yaşam yıllarının önde gelen nedenidir ve inme 1990'da 10. ve 2016'da 12. sıradadır.139 Kontrolsüz hipertansiyon her iki olaya da önemli bir katkıda bulunmaktadır. Kendi bildirdikleri antihipertansif ilaçlara düşük bağlılık, daha yüksek düzeyde iş bozukluğu ve presenteeism, yani bireyin mevcut ancak daha az üretken olması ile ilişkilendirilmiştir.140

Daha Yüksek Sağlık Hizmetleri Maliyetleri

Amerika Birleşik Devletleri'nde, yetersiz bağlılığın toplam sağlık hizmeti maliyetlerinin %10'una kadarını oluşturduğu tahmin edilmektedir.141 Bağlılık ve hipertansiyonla ilgili olarak, büyük bir üreticinin çalışanları ve 65 yaşın altındaki bakmakla yükümlü oldukları kişiler arasında,142 Hipertansiyonla ilişkili sağlık hizmeti maliyetleri %80 ila %100 bağlılık gösteren bireyler için 4871$/y ile daha düşük bağlılık gösteren 4 gruba göre daha düşüktür (aralık 4878$- 6062$/y). Benzer şekilde, yüksek bağlılığa sahip hipertansif yetişkinler için toplam sağlık hizmeti maliyetleri (8386 $), diğer 4 düşük bağlılık grubundan (8929 $ - 11 238 $) daha düşüktür. Başka bir raporda,143 112 757 hipertansif hastaya ait veriler büyük bir eczane fayda yöneticisinden elde edilmiştir. Yıllık ilaç maliyetleri, düşük bağlılığa kıyasla yüksek bağlılığa sahip hastalar için 429 $ daha yüksekti, ancak 3908 $ daha düşük yıllık tıbbi harcamalarla ilişkiliydi.

Büyük hasar veri tabanının analizi, KB ilaçlarına %80 ila %100 uyum gösteren hipertansif hastaların ortalama yıllık sağlık hizmeti maliyetlerinin (7182 $, n=467 006), %60 ila %79 uyum gösteren (7560 $, n=96 226) ve %60'ın altında uyum gösteren (7995 $, n=62 338) hastalara göre daha düşük olduğunu göstermiştir.137 Orta ve düşük uyum oranına sahip hastaların kardiyovasküler rahatsızlıklar nedeniyle acil servise ve hastaneye başvurma olasılığı, yüksek uyum oranına sahip olanlara kıyasla daha yüksektir.

Gözlemsel verilerden türetilen bir modelde, hem ideal hem de gerçek dünyaya bağlılık sağkalım avantajlarıyla ilişkilendirilmiştir. Gerçek dünyaya bağlılığın bağlılık olmamasına kıyasla tahmini artan maliyeti kazanılan yaşam yılı başına 30 585 $ olmuştur.137 Çeşitli raporlar, genel olarak suboptimal bağlılığın ve özel olarak kardiyovasküler ve hipertansiyon ilaçlarının daha yüksek sağlık hizmeti maliyetleriyle ilişkili olduğunu öne sürerken, diğer kanıtlar kazanılan yaşam yılı başına artan maliyete işaret etmektedir.

Klinik Yönetim/Suboptimal Bağlılığın Azaltılması

Zayıf bağlılık tespit edildiğinde, çabalar uzun vadeli bağlılığı iyileştirmek ve sürdürmek için müdahalelerin uygulanmasına odaklanmalıdır. Bu, Suboptimal Uyum bölümünde kısmen tartışıldığı üzere, sadece hastaları değil aynı zamanda hekimleri, sağlık sistemlerini ve tıbbi tedavinin kendisini de ilgilendiren birkaç farklı yaklaşım kullanılarak başarılabilir: Bu derlemenin Katkıda Bulunan ve İlişkili Faktörler bölümünde kısmen ele alındığı ve Tablo 5'te gösterildiği üzere. Olası müdahalelerin çokluğuna rağmen, 1996-2014 yılları arasında uyumu iyileştirmeye yönelik müdahaleler üzerine yapılan meta-analizler ve sistematik incelemeler, kronik sağlık sorunları için ilaç uyumunu iyileştirmeye yönelik mevcut yöntemlerin çoğunlukla karmaşık olduğu, çok etkili olmadığı ve küçük bir etki büyüklüğüne sahip olduğu sonucuna varma eğilimindeydi.152-155 Buna ek olarak, bir yaklaşımın bağlılığı artırmada diğerinden daha iyi olduğunu göstermek zordu ve yaklaşımların kombinasyonunun en iyisi olduğu görülüyordu.

‍

‍